Se a situación coa prostatite infecciosa (ou, mellor dito, bacteriana) é máis ou menos clara, entón a prostatite crónica bacteriana aínda é un problema urolóxico grave con moitas preguntas pouco claras. Quizais, baixo o pretexto dunha enfermidade chamada prostatite crónica, hai toda unha serie de enfermidades e condicións patolóxicas caracterizadas por varios cambios orgánicos nos tecidos e trastornos funcionais da actividade non só da próstata, dos órganos do sistema reprodutor masculino e da parte inferior. tracto urinario, pero tamén outros órganos e sistemas en xeral.
Códigos ICD-10
- N41. 1 Prostatite crónica.
- N41. 8 Outras enfermidades inflamatorias da glándula prostática.
- N41. 9 Enfermidade inflamatoria da glándula prostática, non especificada.
Epidemioloxía da prostatite crónica
A prostatite crónica ocupa o primeiro lugar en prevalencia entre as enfermidades inflamatorias do sistema reprodutor masculino e unha das primeiras entre as enfermidades masculinas en xeral. Esta é a enfermidade urolóxica máis común en homes menores de 50 anos. A idade media dos pacientes que padecen procesos inflamatorios crónicos na próstata é de 43 anos, ata os 80 anos ata o 30% dos homes padecen prostatite crónica ou aguda.
A prevalencia da prostatite crónica na poboación xeral é do 9%. No noso país, a prostatite crónica, segundo as estimacións máis aproximadas, nun 35% dos casos fai que os homes en idade de traballar consulten un urólogo. No 7-36% dos pacientes complícase con vesiculite, epididimite, trastornos da micción, funcións reprodutivas e sexuais.
Que causa a prostatite crónica?
A ciencia médica moderna considera a prostatite crónica como unha enfermidade polietiolóxica. A aparición e reaparición da prostatite crónica, ademais da acción de factores infecciosos, é causada por trastornos neurovexetativos e hemodinámicos, que van acompañados dun debilitamento da inmunidade local e xeral, autoinmune (exposición a inmunomoduladores endóxenos - citocinas e leucotrienos), hormonal. , procesos químicos (refluxo de ouriños nos condutos prostáticos) e bioquímicos (posible o papel dos citratos), así como as aberracións dos factores de crecemento peptídicos. Os factores de risco para o desenvolvemento da prostatite crónica inclúen:
- características do estilo de vida que causan infección do sistema xenitourinario (coito promiscuo sen protección e hixiene persoal, a presenza dun proceso inflamatorio e/ou infeccións dos órganos urinarios e xenitais nunha parella sexual):
- realización de manipulacións transuretrais (incluíndo TURP da próstata) sen terapia antibiótica profiláctica:
- presenza dun catéter uretral permanente:
- hipotermia crónica;
- estilo de vida sedentario;
- vida sexual irregular.
Entre os factores de risco etiopatoxenéticos para a prostatite crónica, son importantes os trastornos inmunolóxicos, en particular o desequilibrio entre varios factores inmunocompetentes. En primeiro lugar, isto aplícase ás citocinas: compostos de baixo peso molecular de natureza polipeptídica que son sintetizados por células linfoides e non linfoides e teñen un efecto directo sobre a actividade funcional das células inmunocompetentes.
Síntomas da prostatite crónica
Os síntomas da prostatite crónica son: dor ou molestias, problemas urinarios e disfunción sexual. O principal síntoma da prostatite crónica é a dor ou malestar na zona pélvica que dura 3 meses. e máis. A localización máis común da dor é o perineo, pero pode producirse unha sensación de incomodidade no suprapúbico, ingle, ano e outras áreas da pelve, na parte interna das coxas, así como no escroto e na rexión lumbosacra. A dor testicular unilateral normalmente non é un sinal de prostatite. A dor durante e despois da exaculación é máis específica para a prostatite crónica.
A función sexual está deteriorada, incluíndo a libido suprimida e a deterioración da calidade das ereccións espontáneas e/ou adecuadas, aínda que a maioría dos pacientes non desenvolven impotencia grave. A prostatite crónica é unha das causas da exaculación precoz (EP), con todo, nas últimas fases da enfermidade, a exaculación pode ser lenta. Pode haber un cambio ("borrado") da cor emocional do orgasmo.
Os trastornos urinarios maniféstanse con máis frecuencia por síntomas irritativos, con menos frecuencia por síntomas de IVO.
En caso de prostatite crónica, tamén se poden detectar trastornos cuantitativos e cualitativos da exaculación, que raramente son a causa da infertilidade.
A enfermidade da prostatite crónica ten unha natureza ondulada, intensificando e debilitando periodicamente. En xeral, os síntomas da prostatite crónica corresponden ás fases do proceso inflamatorio.
A etapa exsudativa caracterízase por dor no escroto, nas ingles e áreas suprapúbicas, micción frecuente e molestias ao final da micción, exaculación acelerada, dor ao final ou despois da exaculación, ereccións aumentadas e dolorosas.
Na fase alternativa, o paciente pode experimentar dor (sensacións desagradables) na rexión suprapúbica, con menos frecuencia no escroto, a zona da ingle e o sacro. A micción, por regra xeral, non está deteriorada (ou aumentada). No contexto dunha exaculación acelerada e indolora, obsérvase unha erección normal.
A fase proliferativa do proceso inflamatorio pódese manifestar por un debilitamento da intensidade do fluxo de orina e un aumento da micción (con exacerbacións do proceso inflamatorio). A exaculación nesta fase non é prexudicada ou lixeiramente retardada, a intensidade das ereccións adecuadas é normal ou moderadamente reducida.
Na fase de cambios de cicatrices e esclerose da próstata, os pacientes están preocupados pola pesadez na rexión suprapúbica, no sacro, micción frecuente día e noite (polaquiuria total), un fluxo de orina lento e intermitente e un impulso imperativo de ouriñar. A exaculación redúcese (incluso ata o punto de ausencia), as ereccións adecuadas e ás veces espontáneas debilitanse. Moitas veces, nesta fase, chámase a atención sobre o "borrado" do orgasmo.
O impacto da prostatite crónica na calidade de vida, segundo a escala unificada de avaliación da calidade de vida, é comparable ao impacto do infarto de miocardio. angina ou enfermidade de Crohn.
Diagnóstico da prostatite crónica
O diagnóstico da prostatite crónica que se manifesta non é difícil e baséase na clásica tríada de síntomas. Tendo en conta que a enfermidade adoita ser asintomática, é necesario utilizar un complexo de métodos físicos, de laboratorio e instrumentais, incluíndo a determinación do estado do estado inmune e neurolóxico.
Ao avaliar as manifestacións subxectivas da enfermidade, os cuestionarios son de gran importancia. Desenvolvéronse moitos cuestionarios que son cubertos polo paciente e que o médico quere facerse unha idea da frecuencia e intensidade da dor, os trastornos da micción e os trastornos sexuais, a actitude do paciente ante estas manifestacións clínicas da prostatite crónica, así como como valorar o estado da esfera psicoemocional do paciente. O máis popular actualmente é o cuestionario Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). O cuestionario foi desenvolvido polos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos; representa unha ferramenta eficaz para identificar os síntomas da prostatite crónica e determinar o seu impacto na calidade de vida.
Diagnóstico de laboratorio da prostatite crónica
É o diagnóstico de laboratorio da prostatite crónica que permite diagnosticar a "prostatite crónica" (desde 1961, Farman e McDonald estableceron o "estándar de ouro" no diagnóstico da inflamación da próstata - 10-15 leucocitos no campo de visión) e facer un diagnóstico diferencial entre as súas formas bacterianas e non bacterianas.
Un exame microscópico da uretra descargada determina o número de leucocitos, moco, epitelio, así como tricomonas, gonococos e flora inespecífica.
Ao examinar un raspado da mucosa uretral mediante o método PCR, determínase a presenza de microorganismos que causan enfermidades de transmisión sexual.
O exame microscópico da secreción da próstata determina o número de leucocitos, grans de lecitina, corpos amiloides, corpos de Trousseau-Lallement e macrófagos.
Un exame bacteriolóxico da secreción da próstata ou da urina obtida despois da súa masaxe. En base aos resultados destes estudos, determínase a natureza da enfermidade (prostatite bacteriana ou bacteriana). A prostatite pode causar un aumento da concentración de PSA. A toma de mostras de sangue para determinar a concentración sérica de PSA debe realizarse non antes de 10 días despois do exame rectal dixital. A pesar deste feito, cando a concentración de PSA é superior a 4, 0 ng/ml, está indicado o uso de métodos de diagnóstico adicionais, incluída a biopsia de próstata, para excluír o cancro de próstata.
De gran importancia no diagnóstico de laboratorio da prostatite crónica é o estudo do estado inmunitario (estado da inmunidade humoral e celular) e do nivel de anticorpos inespecíficos (IgA, IgG e IgM) na secreción da próstata. A investigación inmunolóxica axuda a determinar a fase do proceso e a controlar a eficacia do tratamento.
Diagnóstico instrumental da prostatite crónica
TRUS da próstata para a prostatite crónica ten unha alta sensibilidade pero baixa especificidade. O estudo permite non só realizar un diagnóstico diferencial, senón tamén determinar a forma e o estadio da enfermidade cun seguimento posterior ao longo do curso do tratamento. A ecografía permite avaliar o tamaño e volume da próstata, a ecoestrutura (quistes, pedras, cambios fibroescleróticos no órgano, abscesos, áreas hipoecoicas na zona periférica da próstata), tamaño, grao de expansión, densidade e homoxeneidade da eco. do contido das vesículas seminais.
UDI (UFM, determinación do perfil de presión uretral, estudo de presión/fluxo, cistometría) e a miografía dos músculos do solo pélvico proporcionan información adicional se se sospeita de trastornos neuroxénicos da micción e disfunción dos músculos do solo pélvico. así como IVO, que adoita acompañar a prostatite crónica.
O exame de raios X debe realizarse en pacientes con BOO diagnosticado para aclarar a causa da súa aparición e determinar as tácticas de tratamento posteriores.
A TC e a resonancia magnética dos órganos pélvicos realízanse para o diagnóstico diferencial do cancro de próstata, así como se se sospeita dunha forma non inflamatoria de prostatite bacteriana, cando é necesario excluír cambios patolóxicos na columna vertebral e nos órganos pélvicos.
Que hai que examinar?
Glándula prostática (próstata)
Como examinar?
- Ecografía da próstata
- Biopsia de próstata
Que probas son necesarias?
- Análise da secreción prostática (glándula prostática)
- Antíxeno prostático específico no sangue
Con quen contactar?
- Urólogo
- Andrólogo
Tratamento da prostatite crónica
O tratamento da prostatite crónica, como calquera enfermidade crónica, debe realizarse de acordo cos principios de coherencia e un enfoque integrado. En primeiro lugar, é necesario cambiar o estilo de vida do paciente, o seu pensamento e a psicoloxía. Ao eliminar a influencia de moitos factores nocivos, como a inactividade física, o alcohol, a hipotermia crónica e outros. Ao facelo, non só detemos a progresión da enfermidade, senón que tamén promovemos a recuperación. Isto, así como a normalización da vida sexual, a dieta e moito máis, é unha etapa preparatoria do tratamento. A continuación segue o curso principal e básico, que implica o uso de varios medicamentos. Este enfoque paso a paso para tratar a enfermidade permítelle controlar a súa eficacia en cada etapa, facendo os cambios necesarios e tamén loitar contra a enfermidade segundo o mesmo principio polo que se desenvolveu. - dos factores predispoñentes aos produtores.
Indicacións de hospitalización
A prostatite crónica, por regra xeral, non require hospitalización. En casos graves de prostatite crónica persistente, a terapia complexa realizada nun hospital é máis eficaz que o tratamento ambulatorio.
Tratamento farmacolóxico da prostatite crónica
É necesario utilizar simultaneamente varios medicamentos e métodos que actúan sobre diferentes partes da patoxénese para eliminar o factor infeccioso, normalizar a circulación sanguínea nos órganos pélvicos (incluíndo a mellora da microcirculación na próstata), a drenaxe adecuada dos acinos prostáticos, especialmente no zonas periféricas, normalizar o nivel de hormonas esenciais e reaccións inmunes. En base a isto, pódense recomendar medicamentos antibacterianos e anticolinérxicos, inmunomoduladores, AINE, angioprotectores e vasodilatadores, así como masaxe prostática para o seu uso na prostatite crónica. Nos últimos anos, o tratamento da prostatite crónica realizouse con medicamentos que non se usaban anteriormente para este fin: bloqueadores alfa1, inhibidores da 5-a-reductase, inhibidores de citocinas, inmunosupresores, medicamentos que afectan o metabolismo de uratos e citratos.
En caso de prostatite bacteriana crónica e síndrome inflamatoria de dor pélvica crónica (no caso de que o patóxeno non fose identificado como resultado do uso de métodos de diagnóstico microscópico, bacteriolóxico e inmune), pódese levar a cabo un tratamento antibacteriano empírico da prostatite crónica. cun curso curto e, se é clínicamente eficaz, continúa. A eficacia da terapia antimicrobiana empírica en ambos os pacientes con prostatite bacteriana e bacteriana é de aproximadamente 40%. Isto indica a indetectabilidade da flora bacteriana ou o papel positivo doutros axentes microbianos (clamidia, micoplasmas, ureaplasmas, flora fúngica, Trichomonas, virus) no desenvolvemento do proceso inflamatorio infeccioso, que actualmente non está confirmado. A flora que non se detecta mediante un exame microscópico ou bacteriolóxico estándar das secrecións prostáticas pode, nalgúns casos, detectarse mediante o exame histológico de biopsias de próstata ou outros métodos sutís.
Na síndrome de dor pélvica crónica non inflamatoria e na prostatite crónica asintomática, a necesidade de terapia antibacteriana é controvertida. A duración da terapia antibacteriana non debe ser superior a 2-4 semanas, despois das cales, se os resultados son positivos, continúa ata 4-6 semanas. Se non hai efecto, é posible interromper os antibióticos e prescribir medicamentos doutros grupos (por exemplo, bloqueadores alfa1, extractos de plantas de Serenoa repens).
Os fármacos de elección para o tratamento empírico da prostatite crónica son as fluoroquinolonas, xa que teñen unha alta biodisponibilidade e penetran ben no tecido da glándula (a concentración dalgúns deles na secreción supera a do soro sanguíneo). Outra vantaxe dos fármacos deste grupo é a súa actividade contra a maioría dos microorganismos gramnegativos, así como contra a clamidia e o ureaplasma. Os resultados do tratamento da prostatite crónica non dependen do uso de ningún medicamento específico do grupo das fluoroquinolonas.
Se as fluoroquinolonas son ineficaces, debe prescribirse terapia antibacteriana combinada. As tetraciclinas non perderon a súa importancia, especialmente cando se sospeita dunha infección por clamidia.
Estudos recentes demostraron que a claritromicina penetra ben no tecido prostático e é eficaz contra os patóxenos intracelulares da prostatite crónica, incluíndo ureaplasma e clamidia.
Tamén se recomenda a prescrición de medicamentos antibacterianos para evitar recaídas da prostatite bacteriana.
Se se producen recaídas, pódese prescribir o curso previo de fármacos antibacterianos en doses únicas e diarias máis baixas. A ineficacia da terapia antibacteriana adoita deberse á mala elección do medicamento, á súa dosificación e frecuencia, ou á presenza de bacterias que persisten nos condutos, acinos ou calcificacións e están cubertas cunha membrana extracelular protectora.
A dor e os síntomas irritativos son indicacións para a prescrición de NPS, que se usan tanto en terapia complexa como só como alfa-bloqueante se a terapia antibacteriana é ineficaz (dose de diclofenaco 50-100 mg/día).
Algúns estudos demostran a eficacia da medicina herbal, pero esta información non foi confirmada por estudos multicéntricos controlados con placebo.
Se os síntomas clínicos da enfermidade (dor, disuria) persisten despois do uso de antibióticos, α-bloqueadores e AINE, o tratamento posterior debe estar dirixido a aliviar a dor, resolver problemas coa micción ou corrixir os dous síntomas anteriores.
Para a dor, os antidepresivos tricíclicos teñen un efecto analxésico debido ao bloqueo dos receptores H1 da histamina e á acción anticolinesterasa. Os fármacos máis prescritos son a amitriptilina e a imipramina. Non obstante, deben tomarse con precaución. Efectos secundarios - somnolencia, boca seca. En casos extremadamente raros, pódense usar analxésicos narcóticos (tramadol e outras drogas) para aliviar a dor.
Se a disuria predomina no cadro clínico da enfermidade, debe realizarse unha ecografía (UFM) antes de iniciar a terapia farmacolóxica e, se é posible, un estudo urodinámico en vídeo. O tratamento adicional prescríbese dependendo dos resultados obtidos. En caso de aumento da sensibilidade (hiperactividade) do pescozo da vexiga, o tratamento realízase como para a cistite intersticial, prescriben amitriptilina, antihistamínicos e instilación de solucións antisépticas na vexiga. Para a hiperreflexia do detrusor, prescríbense medicamentos anticolinesterases. Para a hipertonicidade do esfínter externo da vexiga prescríbense benzodiacepinas e, se a terapia farmacolóxica é ineficaz, fisioterapia (alivio de espasmos), neuromodulación (por exemplo, estimulación sacra).
Con base na teoría neuromuscular da etiopatoxénese da prostatite bacteriana crónica, pódense prescribir antiespasmódicos e relaxantes musculares.
Nos últimos anos, baseándose na teoría da participación das citocinas no desenvolvemento dun proceso inflamatorio crónico, a posibilidade de utilizar inhibidores de citocinas, como anticorpos monoclonais contra o factor de necrose tumoral, inhibidores de leucotrienos (pertencentes a unha nova clase de AINE) e inhibidores do factor de necrose tumoral, está sendo considerado para a prostatite crónica.
Tratamento non farmacolóxico da prostatite crónica
Actualmente, dáselle gran importancia ao uso local de métodos físicos, que permiten non superar a dose terapéutica media de fármacos antibacterianos debido á estimulación da microcirculación e, como consecuencia, ao aumento da acumulación de fármacos na próstata.
Os métodos físicos máis eficaces para tratar a prostatite crónica:
- hipertermia transrectal de microondas;
- fisioterapia (terapia con láser, fangoterapia, fono- e electroforese).
Dependendo da natureza dos cambios no tecido prostático, da presenza ou ausencia de cambios conxestivos e proliferativos, así como do adenoma prostático concomitante, utilízanse diferentes réximes de temperatura de hipertermia de microondas. A unha temperatura de 39-40 "Os principais efectos da radiación electromagnética do rango de microondas, ademais dos anteriores, son os efectos anticonxestivos e bacteriostáticos, así como a activación do sistema inmunitario celular. A unha temperatura de 40-45 ° C. , prevalecen os efectos esclerosantes e neuroanalxésicos, e o efecto analxésico débese á inhibición das terminacións nerviosas sensoriais.
A terapia con láser magnético de baixa enerxía ten un efecto sobre a próstata que está preto da hipertermia de microondas a 39-40 ° C, é dicir. estimula a microcirculación, ten un efecto anticogestivo, promove a acumulación de fármacos no tecido prostático e a activación do sistema inmunitario celular. Ademais, a terapia con láser ten un efecto bioestimulante. Este método é máis eficaz cando predominan os cambios congestivos-infiltrativos nos órganos do sistema reprodutor e, polo tanto, úsase para o tratamento da prostatovesiculite aguda e crónica e da epidídimo-orquite. En ausencia de contra-indicacións (pedras de próstata, adenoma), a masaxe prostática non perdeu o seu valor terapéutico. O tratamento de sanatorio e a psicoterapia racional úsanse con éxito no tratamento da prostatite crónica.
Tratamento cirúrxico da prostatite crónica
A pesar da súa prevalencia e das dificultades coñecidas no diagnóstico e tratamento, a prostatite crónica non se considera unha enfermidade que ameaza a vida. Isto está demostrado por casos de terapia a longo prazo e moitas veces ineficaz, convertendo o proceso de tratamento nunha empresa puramente comercial cun risco mínimo para a vida do paciente. As súas complicacións representan un perigo moito máis grave, que non só interrompen o proceso de micción e afectan negativamente a función reprodutiva dos homes, senón que tamén provocan cambios anatómicos e funcionais graves na vexiga: esclerose da próstata e pescozo da vexiga.
Desafortunadamente, estas complicacións adoitan ocorrer en pacientes novos e de mediana idade. Por iso é cada vez máis importante o uso da electrocirurxía transuretral (como operación mínimamente invasiva). En caso de BOO orgánico grave, causado pola esclerose do pescozo da vexiga e a esclerose da próstata, realízase a incisión transuretral ás 5, 7 e 12 horas do dial convencional, ou se realiza unha resección eléctrica económica da próstata. Nos casos en que o resultado da prostatite crónica é a esclerose da próstata con síntomas graves que non son susceptibles de terapia conservadora. realizar a electroresección transuretral máis radical da próstata. A electroresección transuretral da próstata tamén se pode usar para a prostatite calculosa común. Calcificacións. localizados nas zonas centrais e transitorias, perturban o trofismo dos tecidos e aumentan a conxestión en grupos illados de acinos, o que provoca o desenvolvemento dunha dor difícil de tratar de forma conservadora. Nestes casos, debe realizarse unha resección eléctrica ata que se eliminen as calcificacións o máis completamente posible. Nalgunhas clínicas, TRUS úsase para controlar a resección de calcificacións en tales pacientes.
Outra indicación para a cirurxía endoscópica é a esclerose do tubérculo seminal, acompañada da oclusión dos conductos exaculatorios e excretores da próstata.
Se durante a intervención transuretral se diagnostica unha exacerbación dun proceso inflamatorio crónico (secreción purulenta ou serosa-purulenta dos seos prostáticos), a operación debe completarse eliminando toda a glándula restante. A próstata elimínase mediante electroresección, seguida dunha coagulación puntual dos vasos sangrantes cun electrodo de bola e instalación dunha cistostomía trocar para reducir a presión intravesical e evitar a reabsorción da urina infectada nos condutos prostáticos.